Materia de estudio
Resumen del tema con citas literales de la normativa oficial. Lee los apuntes y luego pon a prueba lo que has aprendido en el test.
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un problema de salud pública de primer orden y un indicador de calidad asistencial. Para el TCAE, este tema es central: la prevención y los cuidados básicos de las UPP forman parte directa de sus competencias. Las preguntas de examen se concentran en la estadificación, los factores de riesgo, las medidas preventivas y los principios del tratamiento local.
Marco normativo y fuentes de referencia
Las fuentes que sustentan este tema no son normas con rango de ley publicadas en el BOE, sino documentos técnicos y guías de práctica clínica elaborados por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) y la clasificación internacional NPUAP/EPUAP/PPPIA (2019). Estas guías son el estándar de referencia en el Sistema Nacional de Salud español y el marco que utilizan los tribunales de oposición para elaborar los ítems de este bloque.
Definición y conceptos clave
Úlcera por presión
Según la clasificación NPUAP/EPUAP/PPPIA (2019), una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o de la presión combinada con fuerzas de cizalla.
Factores causales
- Presión: fuerza perpendicular aplicada sobre los tejidos.
- Cizalla (o fricción-cizalla): fuerzas tangenciales que desplazan los tejidos en sentidos opuestos.
- Fricción: rozamiento entre la piel y una superficie.
- Microclima: temperatura y humedad en la interfaz piel-superficie de apoyo.
Factores de riesgo
El documento técnico GNEAUPP de Prevención de UPP distingue:
- Intrínsecos: inmovilidad, malnutrición, alteración de la perfusión tisular, incontinencia, alteración del nivel de conciencia, edad avanzada.
- Extrínsecos: presión prolongada, humedad, fricción, cizalla, dispositivos médicos.
Localizaciones anatómicas más frecuentes
Según el documento técnico GNEAUPP sobre Localizaciones anatómicas de UPP:
- Decúbito supino: sacro, talones, occipucio, codos, escápulas.
- Decúbito lateral: trocánter mayor, maléolo externo, rodilla, oreja.
- Decúbito prono: frente, nariz, pecho, rodillas, dedos de los pies.
- Sedestación: isquiones, coxis, escápulas, talones.
Los talones y el sacro son las localizaciones más frecuentes en la práctica clínica.
Estadificación NPUAP/EPUAP/PPPIA (2019)
La clasificación vigente establece cuatro categorías/estadios más dos situaciones especiales:
Categoría I
Eritema no blanqueable en piel intacta. La piel no recupera el color normal al retirar la presión. En personas con piel oscura puede ser difícil de detectar.
Categoría II
Pérdida parcial del espesor de la piel con exposición de la dermis. Se presenta como úlcera abierta superficial con lecho rosado/rojizo, sin esfacelos. Puede aparecer como ampolla intacta o rota.
Categoría III
Pérdida total del espesor de la piel. Se observa tejido adiposo subcutáneo, pero no se exponen hueso, tendón ni músculo. Puede haber esfacelos y/o tejido necrótico. La profundidad varía según la localización.
Categoría IV
Pérdida total del espesor de la piel y tejido con exposición de hueso, tendón o músculo. Puede haber esfacelos o escara. Frecuentemente incluye cavitaciones y tunelizaciones.
Situaciones especiales
- No estadiable / No clasificable: pérdida total del espesor de la piel cuya base está cubierta por esfacelos o escara, impidiendo determinar la profundidad real. No se puede estadificar hasta que se elimine el tejido necrótico. Excepción: las escaras securas, adheridas, en talones no deben retirarse si no hay signos de infección.
- Lesión de tejidos profundos (LTP): área localizada de color púrpura o granate en piel intacta, o ampolla con sangre, debida a daño en tejido blando subyacente por presión y/o cizalla. Puede evolucionar rápidamente.
Prevención de UPP
Valoración del riesgo
La Guía de Práctica Clínica para la Prevención de UPP del GNEAUPP recomienda:
- Valorar el riesgo en las primeras 6 horas desde el ingreso.
- Utilizar escalas validadas: Braden (la más utilizada en adultos), Norton y Waterlow.
- Repetir la valoración ante cualquier cambio en el estado del paciente.
Cuidados de la piel
- Inspección diaria de toda la superficie corporal, especialmente prominencias óseas.
- Mantener la piel limpia y seca: limpiar con agua tibia y jabón de pH neutro.
- Aplicar hidratantes/emolientes para prevenir la sequedad.
- Evitar el masaje sobre prominencias óseas (puede aumentar el daño tisular).
- Proteger la piel de la humedad (incontinencia, sudoración, exudado).
Cambios posturales
- Paciente encamado: cambios posturales cada 2-4 horas según el riesgo y la superficie de apoyo utilizada.
- Paciente en sedestación: alivio de la presión cada 15-30 minutos si puede realizarlo por sí mismo; si no, reposicionamiento cada hora.
- Mantener la cabecera de la cama a 30° o menos para reducir la cizalla (salvo contraindicación clínica).
- Usar almohadas o cuñas de espuma para mantener los talones elevados (flotantes).
Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP)
Según la Guía de Práctica Clínica del GNEAUPP sobre SEMP:
- Las SEMP no sustituyen los cambios posturales; los complementan.
- Se clasifican en:
- Estáticas: redistribuyen la presión sin necesidad de energía externa (colchones de espuma viscoelástica, de gel, de aire estático).
- Dinámicas: requieren energía externa para alternar zonas de presión (colchones de aire alternante, de baja pérdida de aire).
- La elección depende del nivel de riesgo, el estado de la piel y la situación clínica.
Nutrición
El documento GNEAUPP sobre Nutrición y heridas crónicas señala:
- La malnutrición es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de UPP.
- Asegurar un aporte adecuado de proteínas, calorías, vitamina C y zinc.
- Ante sospecha de déficit nutricional, derivar a dietista-nutricionista o equipo multidisciplinar.
Tratamiento de las UPP
Principios generales
Según la Guía de Práctica Clínica del GNEAUPP para el Tratamiento de UPP y la Guía del SNS:
- Eliminar o reducir la causa: continuar con medidas de alivio de presión.
- Valoración y limpieza de la herida: limpiar con suero fisiológico o agua destilada a presión efectiva (entre 1 y 4 kg/cm²).
- Desbridamiento: eliminar el tejido necrótico para favorecer la cicatrización. Tipos:
- Quirúrgico (el más rápido).
- Mecánico (irrigación, apósitos húmedos).
- Enzimático (colagenasa).
- Autolítico (apósitos de cura húmeda).
- Control de la carga bacteriana: distinguir entre contaminación, colonización e infección. Solo tratar con antibióticos ante signos claros de infección local o sistémica.
- Cura en ambiente húmedo: favorece la cicatrización, reduce el dolor y protege el tejido de granulación.
Apósitos más utilizados
- Hidrocoloides: cura en ambiente húmedo, UPP categorías I-II.
- Hidrogeles: hidratan el lecho, favorecen el desbridamiento autolítico.
- Alginatos: alta capacidad de absorción, heridas muy exudativas.
- Espumas de poliuretano: absorción moderada-alta, protección mecánica.
- Apósitos de plata: control de la carga bacteriana en heridas colonizadas/infectadas.
Datos numéricos y plazos que más se preguntan
- Valoración del riesgo: primeras 6 horas desde el ingreso.
- Cambios posturales en cama: cada 2-4 horas.
- Alivio de presión en sedestación (autónomo): cada 15-30 minutos.
- Cabecera de la cama: máximo 30° para reducir cizalla.
- Categorías de la clasificación NPUAP/EPUAP/PPPIA: 4 categorías + 2 situaciones especiales.
Errores típicos del opositor
- Confundir Categoría I (eritema no blanqueable, piel intacta) con una simple rojez: la clave es que no blanquea al presionar.
- Creer que las SEMP sustituyen los cambios posturales: solo los complementan.
- Aplicar masaje sobre prominencias óseas como medida preventiva: está contraindicado.
- Estadificar una úlcera cubierta de esfacelos: si no se ve el fondo, es no estadiable.
- Confundir la escara seca de talón con una úlcera que debe desbridarse: no se retira salvo signos de infección.
Trucos mnemotécnicos
- “1-2-3-4 = piel-dermis-grasa-hueso”: las cuatro categorías van de menos a más profundidad.
- “6 horas para valorar, 2-4 para girar”: los dos plazos más preguntados en prevención.
- “SEMP complementa, no reemplaza”: frase literal para recordar el papel de las superficies especiales.
- “Talón seco: no tocar”: la escara seca en talón sin infección no se desbrida.
- “LTP = morado bajo la piel”: lesión de tejidos profundos, piel intacta pero color púrpura/granate.